Litteratur och läkekonst

av JENNY LINDBERG

– Utvecklingen av medicinsk humaniora i svensk kontext.

Räcker det med att veta hur kroppen fungerar biologiskt i hälsa och i sjukdom, det vill säga fysiologiskt och patofysiologiskt, för att vara en bra läkare? Eller krävs det även annan typ av kunskap, andra färdigheter, ett specifikt förhållningssätt? Dessa frågor är högst relevanta att ställa sig. Det står klart att den medicinska teoretiska kunskapen utgör basen i läkaryrket, en kunskap som med ett något nött uttryck bygger på ”vetenskap och beprövad erfarenhet”. Det framstår också med klarhet att utan denna kunskap kan en läkare varken betecknas som kunnig eller skicklig. Men läkaryrket innebär också dagligen möte med människor i mer eller mindre utsatta lägen, människor som söker med oklara symtom, som precis har fått ett diagnosbesked, kanske en obotlig sjukdom som kommer att vara livet ut, eller människor som behöver genomgå ett kirurgiskt eller ortopediskt ingrepp för att få hälsan återställd. Läkare möter människor i alla åldrar, ibland i djupa livskriser, med depressions- och ångesttillstånd av olika svårighetsgrad och ibland även med personlighetsstörning och vanföreställningar. Att i dessa möten enbart tillämpa medicinsk vetenskap för att diagnosticera och behandla sjukdomar är ett uppenbart reduktionistiskt förhållningssätt där visserligen sjukdomen behandlas men inte nödvändigtvis den person som bär sjukdomen utifrån hans eller hennes individuella förutsättningar, vilja och önskemål. Att enbart behandla diagnoser innebär inte nödvändigtvis att människan bakom diagnosen känner sig hjälpt. Det krävs ett mänskligt perspektiv som den medicinska vetenskapen inte ensam kan erbjuda.

Möjlighet till självreflektion

Humaniora kan bidra till fördjupad människokännedom. Humaniora studerar människan utifrån hennes tänkande, personliga erfarenhet och tillhörighet i ett kulturellt sammanhang. Denna samling av olika vetenskaper bidrar med viktiga infallsvinklar när det gäller att förstå människan som inte enbart en biologisk varelse utan en person med konkreta erfarenheter och känslor. Inom hälso- och sjukvård finns det ett nytt inter­disciplinärt ämne som är på frammarsch och som kallas medicinsk humaniora. Det undervisas i medicinsk humaniora i olika grad inom olika vårdutbildningar både internationellt och i Sverige. Syftet är att genom humanistiska ämnen såsom exempelvis litteraturvetenskap, konstvetenskap och idéhistoria berika den medicins­ka utbildningen med ett helhetsperspektiv på människan. Läkaren och patienten är båda människor och kan inte reduceras till en funktion eller en diagnos. De teman som studeras i medicinsk humaniora fokuserar både läkarrollen och patientens upplevelse av sin sjukdom. Målet är bland annat att läkare ska få tillfälle till självreflektion, bearbetning av svåra situationer i yrkeslivet samt utveckla ett empatiskt bemötande av patienter. Empati är ett mångtydigt begrepp som inte helt lätt låter sig definieras. Det som normalt brukar avses är en förmåga att sätta sig in i en annan persons perspektiv och upplevelse, att kunna ta den andres perspektiv i patientmötet men också att förstå sina egna reaktioner i detta möte. Ett empatiskt förhållningssätt ingår i de nya examensmålen för läkarprogrammet när det går över till att omfatta sex års studier, som det gör från och med höstterminen 2021. Medicinsk humaniora spelar i det här sammanhanget en central roll.

Men är det möjligt att utveckla sin empatiska förmåga eller är den inte snarast något medfött, en naturlig egenskap som kan variera mellan olika individer? Kan förmågan till inlevelse verkligen tränas upp för att förbättra patientmötet? Mycket talar för att så är fallet, och personliga berättelser från studenter vittnar om att exempelvis läsning av skönlitterära texter och eget skrivande bidrar till fördjupad reflektion över läkaryrkets olika utmaningar, och att detta berikar patient–läkarkontakten. Förmågan till perspektivtagande är nödvändig för att skapa sig en uppfattning om patientens tillstånd utifrån det som på läkarspråk heter anamnes. Anamnesen är i själva verket patientens egen spontana berättelse, ofta kompletterad genom svar på fördjupande frågor som ställs av läkaren för att fastställa diagnos. Empati kräver perspektivtagande men också professionell distansering. En alltför stark personlig inlevelse eller identifikation innebär en risk att förblindas och feltolka patientens berättelse.  I den professionella rollen förekommer ofta en växelverkan mellan å ena sidan ett objektivt och avskalat fokus på utredning, att ställa diagnos och behandla sjukdomstillståndet och å andra sidan att närma sig människan som person i ett helhetsperspektiv. Även under en obduktion, det vill säga undersökning av en död kropp, förekommer det hos läkaren en växling mellan att se kroppen som ett objekt att undersöka och att se den människa som så att säga bodde i kroppen. Genom reflektion över en skönlitterär text skapas en tydligare förståelse hos studenterna av hur denna sunda växelverkan kan bidra till ett gott omhändertagande av patienten.

Medicinsk humaniora vid universiteten

Medicinsk humaniora finns på samtliga medicinska fakulteter i landet men i olika utsträckning och med skiftande organisation. Vid Lunds universitet sorterar medicinsk humaniora för närvarande organisatoriskt under temat professionell utveckling som sträcker sig över hela utbildningen och som även inkluderar ämnen såsom etik, kommunikation, ledarskap, grundläggande kliniska färdigheter och patientsäkerhet. Ämnet skulle likaväl kunna utgöra ett eget tema eftersom det snarare kan betraktas som en metod för fördjupat lärande och reflektion. Det har tidigare inte funnits mycket beskrivet i svensk kontext om medicinsk humaniora, men under året har det kommit ut en ny bok med titeln Litteratur & läkekonst – Nio seminarier i medicinsk humaniora av Katarina Bernhardsson, Immi Lundin och Evelina Stenbeck (Makadam förlag, 2021). Samtliga tre författare är litteraturvetare med anknytning till Lunds universitet och har varit engagerade i undervisning på läkarprogrammet i medicinsk humaniora. Boken beskriver konkreta erfarenheter av nio redan implementerade undervisningsmoment och den är därmed till stor hjälp för utvecklingen av framtida moment på olika vårdutbildningar. Medicinsk humaniora kan rikta sig till samtliga sjukvårdsyrken men har hittills vid Lunds universitet fått särskilt utrymme på läkarprogrammet. Ämnet har där främst haft en betoning på litteratur, även om andra humanistiska ämnen skulle kunna integreras mer. I Lund har en ekonomisk satsning gjort ett tvärvetenskapligt samarbete och utveckling möjlig, men det har också funnits en positiv inställning hos programledningen som har välkomnat inslag på flera av läkarprogrammets terminer. Innehållet anpassas till de ämnen som presenteras på de olika kurserna samt de upplevelser studenterna är med om. Exempelvis förekommer det obligatoriska seminarier med anknytning till studenternas första möte med sjukvården, första obduktion, första längre placering på klinik samt i samband med patientmöten inom psykiatrin och i barn- och kvinnosjukvård.

Det finns förstås utmaningar i medicinsk humaniora, både att definiera begreppet och vid det praktiska genomförandet. Att specificera avgränsning, mål och metoder krävs i alla discipliner men särskilt när det gäller tvärvetenskapliga ämnen som förenar flera olika kunskapstraditioner. För att berättiga ämnets fortlevnad måste det också gå att påvisa konkreta och långsiktiga effekter hos de läkare som har genomgått utbildningen.

I och med att medicinsk humaniora finns globalt så finns det en god möjlighet till vidareutveckling och uppföljning så länge ämnesföreträdarna är beredda att redovisa mål, metoder och resultat. För att visa studenterna att ämnet är relevant har vi på Lunds universitet genomgående satsat på att den tvärvetenskapliga ansatsen ska vara tydlig i alla undervisningsmoment i medicinsk humaniora. Det åstadkoms bland annat genom att det ofta är en litteraturvetare och en läkare som deltar som handledare i undervisningen. Det finns också ett tydligt syfte med undervisningen, kopplat till specifika kursmål.

Undervisningsmaterial

För att ge några illustrativa exempel på undervisningsmaterial så utgör Pia Dellsons aforismer i Klinisk blick. Reflexioner kring läkekonsten (Natur och Kultur, 2015) underlag för att reflektera över läkarrollen och yrkets krav och möjligheter. Michail Bulgakovs novell Ett bakvänt dop i novellsamlingen Morfin och andra noveller (Modernista 2018) används på studenternas första kliniska termin för att belysa kunskapsinhämtning och teamarbete i sjukvården. Det mest framträdande i novellen är huvudpersonens och tillika läkarens osäkerhet i tillämpningen av de teoretiska kunskaperna på verkliga kliniska situationer, något som studenterna känner igen sig i. Avståndet i tid och rum – den ryska landsbygden för drygt hundra år sedan – utgör inget hinder för studenterna att uppleva likheter med dagens sjukvård även om det förstås finns strukturella skillnader både i hierarki och i sätt att inhämta nya kunskaper. Att den viktigaste praktiska hjälpen som läkaren kan få under en komplicerad förlossning kommer från den erfarna barnmorskan Anna Nikolajevna gör inte att läkaren ser det som mindre viktigt att efter ingreppet återigen fördjupa sig i de teoretiska aspekterna, som då fylls av ett nytt ljus. Detta seminarium tar ungefär en timme men kunde mycket väl omfatta flera timmar då inte alla teman hinner tas upp. Inte minst novellens titel brukar ge upphov till skilda föreställningar om vad författaren kan ha syftat på. I anslutning till psykiatrikursen har bland annat Charlotte Perkins Gilmans novell Den gula tapeten använts (Modernista 2018). Texten ger exempel på psykisk sjukdom i anslutning till förlossning men skildrar också tidens föreställningar om sjukdom och botemedel samt hur maktförhållanden kan påverka patient–läkarrelationen. Även om denna text också har några år på nacken då den utgavs för första gången i slutet på 1800-talet, kan paralleller till dagens sjukvård dras och kanske främst till psykiatrin. Detta seminarium är något längre, men tiden brukar ändå kännas kort mot bakgrund av hur fängslande studenterna upplever novellen och vilka tankar och reflektioner den väcker.

De metoder som används i medicinsk humaniora vid Lunds universitet är etablerade sedan tidigare även i andra sammanhang och inkluderar seminarier med shared reading, som innebär att deltagarna läser en text högt gemensamt utan att ha förberett sig innan. Alla deltagare möter alltså texten för första gången och delar läsupplevelsen. Shared reading väcker ofta tankar och reflektioner kring egna upplevelser som kan tas upp till bearbetning i gruppen. Det förekommer också litteraturseminarier efter att studenterna har förberett sig genom att läsa en text, samt kreativt skrivande.

Materialet till litteraturseminarierna består av skönlitterära texter, såväl poesi som prosa, som kan, men inte behöver, utgå från texter med direkt anknytning till läkaryrket eller patientupplevelsen. I många andra litterära verk presenteras mänskliga tankar, upplevelser och känslor som kan vara av värde att reflektera över inför patientmötet. Det är viktigt att använda sig av hela texten och inte endast utdrag eller brottstycken, för att få ett helhetsperspektiv på det som författaren vill förmedla och på karaktärerna i texten. Ett utdrag av en specifik beskrivning av en sjukdom eller döendeprocessen riskerar snarare i viss mån att bidra till det som ämnet vill undvika, det vill säga att fragmentera och reducera den mänskliga upplevelsen till exempelvis enbart reaktioner inför sjukdom och död.

Användandet av skönlitteratur innebär att ta med texter som inte är tillrättalagda just för undervisning. Därigenom kan de väcka vidare reflektioner och bidra till ett rikt material av mänskliga erfarenheter av liv, sjukdom, död utan att nödvändigtvis rätta sig efter en viss mall eller modell. Studenterna får också utrymme att reagera olika på olika texter. Själva olikheten i reaktionerna är värda att ta upp till diskussion och kan bidra till förståelse av hur den egna bakgrunden, personligheten och upplevelsen kan prägla det personliga förhållningssättet i mötet med patienter.

Förmågan att byta perspektiv

Syftet är som ovan nämnts att utveckla förmågan till perspektivbyte samt att förstå patientens anamnes som en personlig berättelse och kunna relatera till den även om den i vissa fall skiljer sig starkt från den egna aktuella eller förväntade upplevelsen av liknande situationer. Det finns också en möjlighet att läsning av litterära texter ökar studenternas uppmärksamhet på detaljer och ger dem förmågan att bättre uppfatta nyanser i patientens berättelse. En viktig förutsättning för detta är att ta patientens personliga upplevelse av sjukdomen på allvar och att försöka förstå den.

Studenterna brukar överlag uppleva litteraturseminarierna som viktiga inslag i utbildningen enligt de kursutvärderingar som vi har gjort genom åren. Självklart väcker momenten olika reaktioner och motivation hos studenterna. Dock uttrycker förhållandevis många studenter att det var oväntat att läsning av skönlitterära texter, ibland helt skilda från sjukvården, skulle ge så mycket stoff till reflektion. Vissa studenter uppger att de aldrig annars brukar läsa skönlitteratur och förstår då inte riktigt vad ett litteraturseminarium ska vara bra för. Trots det har många av dem har ändrat uppfattning efter momentet och sett fram emot nästa tillfälle. Att dessutom träffa litteraturvetare med särskilt intresse och kunskap i medicinsk humaniora är mycket värdefullt, och lärarna får ofta positiva kommentarer. Någon student beskrev nyligen dessa moment, bland andra moment i professionell utveckling, som en pust av frisk luft på en kvav dag. Medicinsk humaniora har kort sagt stora möjligheter att bidra till utvecklingen av samtliga professioner i sjukvården och till ett nödvändigt helhetsperspektiv på patienten. I Lund håller det nu på att startas ett centrum, Birgit Rausing centrum för medicinsk humaniora, med målet att vidareutveckla ämnet inom professionsutbildningarna på medicinska fakulteten. Det ska bli intressant att följa denna utveckling.

Jenny Lindberg är överläkare i internmedicin vid Skånes universitetssjukhus och doktorand i medicinsk etik vid Lunds universitet.

Ur Signum nr 6/2021.