Dö ska vi alla – men när?

av MIKAELA LUTHMAN

Det enda säkra här i livet, sade pappa till oss när vi som barn frågade om något ”verkligen var säkert”, är att vi ska dö. En vetskap som alla har, men som många väljer att förtränga och många, kanske de flesta, är rädda för. Döden skrämmer. Vi ska lämna det här ofta härliga, vackra, spännande, i­bland tråkiga, dystra, till synes meningslösa, kanske till och med plågsamma livet. Och det vill vi inte! Vad kommer sedan? Det stora mörkret, att uppgå i intighet, det skrämmer många. Kanske även tanken på ett liv efter detta skrämmer. Och kanske allra viktigast – de plågor som kan komma innan väcker ångest och rädsla.

I ljuset av denna rädsla för döden kan man se dödshjälpsdebatten som åter har blossat upp. Under september månad har ett antal artiklar publicerats i Svenska Dagbladet, Läkartidningen, Expressen med flera.

Detta är en debatt med god vilja, som förs av omtanke om medmänniskor, från både förespråkare och motståndare. Ingen vill väl av ondska tvinga en medmänniska att dö i svåra plågor? (Men en av mina patienter med svår smärta medgav att hon kanske kunde tänka sig att önska Putin ett jämförbart lidande!) Och ingen vill nog heller av illvilja tvinga en läkare som utbildats till att rädda liv att i stället ta liv. Nej, båda sidor ger uttryck för humanism och en uppriktig vilja att minimera lidande.

Har det kommit fram några nya argument? Egentligen inte.

I en artikel i Läkartidningen har nio läkare, varav åtta professorer, krävt att frågan om läkarassisterat självmord ska utredas. Anna Rundcrantz kräver i ett öppet brev till sjukvårdsminister Gabriel Wikström att frågan om dödshjälp utreds. Hon beskriver sin fars svåra lidande i slutet av livet, liksom Claes Britton sin mors, som ett lidande av svår smärta och ångest som inte kunde lindras fullt ut av vården. Det är sorgliga berättelser som inte går att negligera utan tvärtom stämmer till eftertanke och självrannsakan. Görs det verkligen tillräckligt för att lindra lidande? Kan man? Vore det bättre att läkaren i stället för att utan tillräcklig framgång försöka minska smärta, ångest och andnöd helt enkelt gav den stackars lidande medmänniskan en dödande, barmhärtig giftinjektion?

Uganda är ett afrikanskt land som ligger i frontlinjen vad gäller palliativ vård. Försök görs att sprida palliation som rutin till grannländer men möts ofta av oförståelse. Det kan uppfattas som en ”lyx” när resurser måste satsas på att bota barn med malaria och andra sjukdomar eller att förebygga smittspridning. Lite en spegling av vården av döende i västerlandet. När sjukdomar inte alls eller mycket sällan gick att bota var det självklart att ta hand om döende så gott det gick, och där var klostren föregångare. Med medicinens, den vetenskapligt grundade medicinens, mycket stora, triumfartade framsteg blev botandet naturligt allt viktigare, och döden ett misslyckande som man inte gärna ägnade sig åt. Jag har ett mycket starkt minne av en sommar som biträde på en medicinavdelning på 1970-talet. I ett rum låg en döende kvinna, starkt gulfärgad i huden, oerhört mager med en stor buk. Hon hade – tack och lov ! – eget rum, men dit gick man inte in på ronden. Man ville ”inte störa”. Den moderna hospicerörelsen, som startade i England på 1960-talet, med Dame Cicely Saunders som frontfigur och eldsjäl, har bidragit till att människor som den kvinnan blir ”störda” med ett kärleksfullt omhändertagande till kropp och själ.

Mycket har blivit bättre. Rädslan för att ge höga morfindoser, rädslan att skapa ett beroende, en oftast obefogad rädsla för (okunnighet om) biverkningar eller kanske till och med den felaktiga tron att morfin i höga doser dödar patienten, den rädslan är avsevärt mindre, även om den fortfarande finns. Det förekommer i debatten en vanföreställning att svenska läkare praktiserar ”dödshjälp i smyg” genom att öka morfindoserna så kraftigt att döden påskyndas. Det är naturligtvis möjligt att det förekommer, jag har ju ingen som helst kontroll över alla dödsfall i landet, men jag har svårt att tro det. Det är inte så lätt att döda en männi­ska som är van vid morfin.Det krävs väldigt höga doser för att göra det. De doser som många av våra patienter har och fungerar utmärkt med att köra bil, till exempel, skulle ge mig andningsstillestånd om jag tog dem direkt utan upptrappning. Doserna måste ofta ökas på slutet för att ge tillräcklig lindring, men det innebär inte att patienten dör av morfinet.

Vi vågar i dag ge de här höga doserna morfin för att lindra smärta. Vi har i dag bättre kunskaper och bättre läkemedel för symptomlindring. Vi vågar i större utsträckning avbryta meningslös behandling som gör mer skada än nytta, vi vågar låta patienten välja att avbryta en livsuppehållande behandling när sjukdomen är obotlig, långt gången och plågsam. Och vi har som en sista möjlighet att ta till palliativ sedering, som låter en döende patient sova med hjälp av läkemedel den allra sista tiden, in i döden. Min erfarenhet av palliativ, terminal, sedering, är god; patienten har fått en symptomfri död och anhöriga har känt sig trygga. Och – och detta är mycket viktigt! – att avbryta livsuppehållande behandling som bara förlänger ett lidande utan någon chans till bot är inte ”passiv dödshjälp”. ”Passiv dödshjälp” finns inte! Dödshjälp betyder att hjälpa en annan människa att dö, ingenting annat.

Men återigen, har det kommit fram några nya argument i debatten? Knappast.

Jag hade en kollega som inför lite svårare beslut brukade fråga: ”Om det var din mamma (syster, make, son), vad skulle du göra?”

Det är naturligtvis en etiskt felaktig fråga. Du måste ha rätt till samma goda vård om du är läkarens mamma som om du är klassens buse som mobbade henne när ni gick i skolan tillsammans, samma rätt till en säker förlossning om du bor på Haga slott och väntar ditt första barn som om du bor i Rinkeby och svårt traumatiserad från krigets Syrien ska föda ditt fjärde.

Diskussionen om rätten till en god symptomlindring inför döden har i mycket blivit det min kollega, naturligtvis i all välmening, gjorde så fel. Allmängiltiga slutsatser dras av enskilda fall, privata erfarenheter blir till allas sanning. De argument som framförs nu, för och emot, är i stort sett desamma som redan förekommit i debatten med ojämna mellanrum. Oftast blossar debatten upp av ett personligt skäl, som nu med vittnesmål om en anhörigs lidande. Charlotte Wiberg skriver under strecket i Svenska Dagbladet om en debatt mellan Inga-Lisa Sangregorio, författare till Den sista friheten – om rätten till vår död och den katolske prästen Anders Piltz: ”ett bekant mönster följdes. Den ena sidan talar, gärna personligt och känslosamt, om möjligheten att dö smärtfritt och värdigt under vad som är slutskedet i livet; den andra sidans motstånd framstår som abstrakt – principiellt och gärna religiöst grundat.”

Argument för dödshjälp är ganska enkla att sammanfatta:

  1. Ingen människa ska behöva utsättas för ett svårt lidande.
  2. Alla människor ska ha rätt att bestämma över sin egen kropp, sitt eget liv och sin egen död.

Argument mot dödshjälp är mer komplexa:

  1. Livets okränkbarhet, eller helighet om man så vill, något ingen människa har rätt att sätta sig över. Detta är ett argument som ofta har kritiserats för sina religiösa övertoner. Marcus Birro skriver i ett debattinlägg: ”Jag är kristen och tror på Gud. Alltså tror jag att livet är en gåva som äger ett värde i sig.”
  2. ”Rutschbaneargumentet”, det sluttande planet, risken att införandet av en praxis som innebär ett brott mot vårdetiken att alltid värna om och bevara liv kan komma att innebära att gränserna utvidgas mer och mer. Det finns mycket starka belägg för att det redan har inträffat i Belgien och Nederländerna, där dödshjälp förekommer för psykiskt sjuka, för dementa och för männi­skor som inte själva tillfrågats men där anhöriga begärt döden.
  3. Hur påverkar legaliserat dödande den enskilde? Som gammal och sjuk, med anhöriga som har fullt upp med sina egna liv, kan det kännas som en plikt att förkorta livet?
  4. Vad gör det med samhället? Med människosynen? Betänk den oerhört skrämmande möjligheten att ekonomiska incitament smyger in. Betänk vad vården av dementa kostar och hur mycket pengar man skulle spara på ”humanitär dödshjälp” till dessa.
  5. Vem ska utföra dödshjälpen? I en debatt jag åhörde framförde förespråkare åsikten att ”när dödshjälp legaliserats ska det till att börja med vara frivilligt för sjukvårdspersonal att medverka”. Nota bene, till att börja med.

Med negativa erfarenheter från Belgien, Nederländerna och Schweiz (dödshjälpsturism är där en realitet, och en lukrativ verksamhet) framhålls i dag oftast Oregon-modellen som ett bättre alternativ. Där begär den sjuke dödshjälp och efter att vissa kriterier uppfyllts kan läkare skriva ut ett dödligt piller som patienten kan ta utan att någon behöver aktivt injicera en dödlig drog. Ett av kriterierna är att personen är myndig och har en sjukdom som två läkare oberoende av varandra bedömer helt säkert leder till döden inom ett halvår. Amerikanska läkare måste vara skickliga diagnostiker som helt säkert kan veta att en sjukdom leder till döden inom ett halvår! Jag är en palliativ läkare med lång erfarenhet och med ganska stor skicklighet att diagnosticera nära förestående död och kort förväntad överlevnad, men ett halvår! Det skulle jag inte våga ge mig in på! Oregon-modellen har fått stort genomslag i debatten, det gör ju en del av motståndarargumenten till synes ovidkommande.

Vad säger den katolska kyrkan om dödshjälp? Naturligtvis är den katolska kyrkan mot legaliserat dödande. Men en viktig ståndpunkt, och en hjälp i debatten för dem som i likhet med mig är motståndare till dödshjälp och praktiserande kristna, och där det senare kan anföras emot dem i debatten, är kyrkans syn på lex naturalis, alltså den förnuftiga människans förmåga att komma till insikt om rätt och fel, ont och gott utifrån sina mentala förutsättningar, oberoende av dogmer och Bibeln.

Inte i första hand på grund av att jag är katolik, utan efter många års arbete med döende och lidande människor, har jag en klar ståndpunkt: Inte införa legaliserat dödande. Inte tvinga människor att ta en annan människas liv. Inte göra svårt sjuka rädda att det är deras plikt att be om döden för att inte ligga anhöriga (och/eller samhället) till last. Inte flytta gränserna för vår mänsklighet. Jag anser att kärleksfullt bemötande inför döden, palliativ vård, avbrytande av livsuppehållande behandling när ingen återvändo finns, terminal sedering för döende som lider svårt och önskar slippa de sista dagarnas kval är självklart, men eutanasi, läkarassisterat självmord och alla former av legaliserat dödande är otillständigt och ovärdigt ett humant samhälle. Att sjukvårdsministern har avböjt en utredning i frågan välkomnar jag.

Mikaela Luthman är läkare i invärtesmedicin och hematologi, verksam inom palliativ vård på Stockholms sjukhem.