av MIKAELA LUTHMAN
Prioriteringar hör till sjukvårdens vardag. Resurserna är inte obegränsade och bedömningar om vilka vårdinsatser som ska genomföras behöver göras fortlöpande. Patientens väl måste alltid stå i centrum, och prioriteringarna ska göras utifrån vetenskap, beprövad erfarenhet och välgrundade etiska principer. Att alkoholisten med skrumplever som fortsätter att dricka inte prioriteras till levertransplantation beror inte på att han anses ha ett mindre värde. Det är en medicinsk bedömning av utsikterna att operationen ska få ett lyckat resultat.
Coronapandemin har visat hur komplicerade prioriteringar kan vara. När pandemin bröt ut präglades uppfattningarna om både skyddsåtgärder och medicinska behandlingar av ovisshet och oenighet bland läkare och forskare. Den utbredda oron i befolkningen var berättigad, och inom den medicinska professionen gick diskussionens vågor höga om vad som borde göras. I denna pressade situation fick läkarna lov att göra bedömningar och prioriteringar av det slag som de alltid måste göra, inklusive att patienter som inte gagnas av en viss behandling inte heller ska utsättas för den. Nu vet vi att en enkel åtgärd som en kort tids syrgasbehandling till en covidsjuk gammal människa ibland kan få förloppet att vända. Syrgas används därför i dag ofta till covidsjuka på vård- och omsorgsboenden. Intensivvård däremot, inklusive respiratorvård, ska fortfarande inte ges till en så kallat multisjuk människa med mycket små förutsättningar att överleva den. Det är en medicinsk prioritering, inte en ekonomisk prioritering eller en idé om att den gamla eller mycket svårt sjuka människan skulle vara mindre värd.
Prioriteringar i sjukvården görs varje dag i det stora och i det lilla. De flesta handlar inte om den klassiska frågeställningen i medicinsk etik – vem som ska få den enda lediga respiratorn, 40-åringen eller 60-åringen, småbarnsmamman eller den hemlöse? Inte heller handlar de om de stora ekonomiska besluten – de hundratusentals kronor som med modern cancervård kan rädda livet på ett barn ställs inte mot preventiva åtgärder, som livsstilsförändringar eller satsningar på socioekonomiskt utsatta områden, vilka kanske kunde hjälpa många till ett bättre liv. Än mindre tar vi hänsyn till de verkliga ekonomiska orättvisorna, de mellan fattiga och rika länder. Är det rimligt att i Sverige lägga en miljon eller mer på att rädda ett enda barn när man med de pengarna med vaccination kan rädda tusentals barn från att dö i mässling? En etisk fråga för hela samhället.
Oftast handlar prioriteringar om små dagliga beslut. Ska man lägga in åldringen som kommer till akuten med misstänkt stroke på specialistkliniken eller skicka honom direkt till geriatrisk vård? Ska den febersjuke åka hem med antibiotikatabletter eller läggas in med personalkrävande intravenös behandling? När starta cellgiftsbehandling mot en långsamväxande cancer? Operera diskbråck eller fortsätta med sjukgymnastik? Det handlar om medicinska beslut i form av prioriteringar grundade på vetenskap, beprövad erfarenhet och välgrundade etiska principer, med den enskilda patientens bästa för ögonen. Men besluten är ofta nog så svåra och ofta saknas det facit.
Sjukvården styrs i dag i hög utsträckning av prioriteringar fastlagda i styrdokument som lagts på oss uppifrån, av politiker och beslutsfattare. Motiven är långt ifrån bara ekonomiska. Sjuksköterskor och läkare lägger allt mindre del av sin arbetstid på att träffa patienter och alltmer på att dokumentera och sitta i möten. För att spara tid inför man därför journalmallar med flervalsalternativ som aldrig går att få heltäckande och som är så onjutbara att ingen orkar läsa dem. Risken är att kryssrutor som ska fyllas i blir så automatiserade för användaren att det leder till slarv, medan en beskrivning i text av patientens problem och mående är lättare att läsa och förstå, och dessutom får journalföraren att tänka efter bättre. Men den typen av dokumentation förekommer i dag allt mera sällan. I det vardagliga arbetet ska hänsyn tas till kvalitetsindikatorer som lätt kan uppfattas som viktigare än mötet med den sjuka människan. Naturligtvis är regler och styrdokument nödvändiga och visst måste medicinsk personal granskas kritiskt. Men till den grad som vi i dag dokumenterar, fyller i blanketter, ängsligt kontrollerar att rätt sökord inte har missats, nej, det är inte vettigt. I slutändan går det ut över vården av de sjuka. Det är en mycket dålig prioritering.
Värst är det när de medicinska prioriteringarna blir dåliga, när man inte gör det allra viktigaste, att se till patientens bästa. Som ung AT-läkare tog jag en sen kväll emot en kvinna som kom på larm från ett äldreboende, ”högfebril” löd rapporten från ambulansen när hon var på väg. I akutrummet möttes vi av en gravt dement, mager kvinna som låg hopkrupen i fosterställning, med armar och ben som inte gick att räta ut, som inte kunde svara på frågor men ropade på mamma. Jag tyckte jag gjorde något bra när jag snabbt ordnade en säng och gav febernedsättande läkemedel, och ringde anhöriga och förklarade att det nog var nära slutet. De var helt införstådda och hade länge väntat på det. På morgonen kom bakjouren, den ansvarige överläkaren, till ronden. Hon beställde urinodling, blodprov och lungröntgen och ordinerade antibiotika. Patienten kunde ju ha lunginflammation! Ja, det hade hon sannolikt, sjukdomen som har kallats ”den gamle mannens bästa vän”, befrielsen när man i det gamla bondesamhället blivit liggande efter en stroke eller ett benbrott. Jag blev så fruktansvärt besviken. Varför kunde inte den stackars gamla kvinnan få dö med god symptomlindring och omvårdnad? Varför i stället plåga henne med nålstick och färd till röntgen, där chansen till bra bilder var små eftersom hon inte förstod, inte kunde medverka? Tyvärr görs den typen av felaktiga prioriteringar alldeles för ofta även i dag.
Cellgiftsbehandlingar ges alldeles för länge och startas ibland utan att patienten kan ha nytta av dem. Undersökningar som inte gagnar patienten görs ”för säkerhets skull”, för att formellt uppfylla kraven i styrdokumenten och skydda sig själv mot kritik för bristfällig behandling. Blodprover tas i onödan, till och med på döende. Resurserna skulle kunna användas betydligt bättre. Men framför allt orsakar det mycket lidande. Att inte göra något bara därför att man kan göra det kan definitivt vara att se till patientens bästa. Att lära unga läkare att våga avstå från meningslösa behandlingar – det borde vara en prioriterad del av läkarutbildningen. Felaktiga prioriteringar och lidanden orsakade av onödiga undersökningar och behandlingar som ges i stället för att tillåta en naturlig, värdig och smärtfri död, spelar bara dödshjälpsförespråkarna i händerna.
Mikaela Luthman är specialist i invärtesmedicin och hematologi, och verksam i ASIH, palliativt centrum vid Stockholms sjukhem.
Ur Signum nr 7/2022.